WNIOSEK O URLOP WYCHOWAWCZY - WZÓR

…..............................................                                                        …................................................. ^{imię i nazwisko                                                                        miejscowość i data}                      

…..............................................

   ^{adres zamieszkania}

                                              

                                                                                                         

                                                                                                          ….................................................

                                                                                                          ….................................................

                                                                                                          ….................................................

                                                                                                                  ^{(nazwa i adres pracodawcy)}

WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO

W celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem:

…............................................................................................................................................................

^{(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)}

składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze ….........................................

w okresie od dnia ….................................................... do dnia ….........................................................

Jednocześnie oświadczam, że dotychczas:*

1.      nie korzystałam(em) / korzystałam(em) z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez …......................................................................................................................................

2.      korzystałam(em) z urlopu wychowawczego w …......... części/częściach

^3.        drugi rodzic dziecka korzystał / nie korzystał z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez ….........................................................................................................................

^{(liczba tygodni lub miesięcy)}

4.      drugi rodzic nie zamierza korzystać z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku

5.      drugi rodzic zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem

6.      nie korzystałam(em) / korzystałam(em) z części urlopu rodzicielskiego na dziecko objęte niniejszym wnioskiem w terminie nieprzypadającym bezpośrednio po wykorzystaniu poprzedniej części urlopu rodzicielskiego albo zasiłku za okres odpowiadający okresowi części urlopu rodzicielskiego

7.      korzystałam(em) z części urlopu rodzicielskiego na dziecko objęte niniejszym wnioskiem w terminie nieprzypadającym bezpośrednio po wykorzystaniu poprzedniej części urlop rodzicielskiego albo zasiłku za okres odpowiadający okresowi części urlopu rodzicielskiego w …........ częściach.

                                                                                                          ….................................................

                                                                                                                      ^{(podpis pracownika)}

*niepotrzebne skreślić