Bezpłatne udostępnienie dokumentacji medycznej - wzór wniosku

                                                                                                     ……..………………………..

                                                                                                          (miejscowość, data)

……………………….

(imię i nazwisko pacjenta)

……………………….

(adres zamieszkania)

………………………

( nr. telefonu opcjonalnie)

………………………

(PESEL)

                                                                                             

                                                                       ……………………………………………….

Nazwa przychodni

WNIOSEK PACJENTA

DO ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH

O DOSTĘP DO DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie art. 15 ust. 3 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) niniejszym wnoszę o dostarczenie przetwarzanych przez Państwa kopii moich danych osobowych w postaci dokumentacji medycznej mojego leczenia w Państwa placówce :

……………………………………………………………………………………….

(tu warto wpisać daty leczenia i typ poradni np. ortopedyczna, internistyczna itp.)

Udostępnioną dokumentację medyczną proszę przesłać na mój  adres………….

                                                                                                                      …………………

Podpis

DOKUMENTACJA MEDYCZNA - JAK JĄ BEZPŁATNIE UZYSKAĆ !

Aby dobrze przygotować się do sprawy np. odszkodowawczej często proszę moich Klientów o pełną dokumentację medyczną. Klienci bardzo często nie są w jej posiadaniu i nie wiedzą jak ją mogą uzyskać. Wobec tego postanowiłam napisać krótki poradnik o tym jak bezproblemowo i co najważniejsze bezpłatnie uzyskać dokumentację medyczną. 

Wzór takiego pisma znajdziecie w następnym poście. 

Kwestia uzyskania dokumentacji medycznej  dotyczy nie tylko nas samych jako pacjentów, ale również naszych dzieci, których jesteśmy przedstawicielami przed tego typu instytucjami. Rodzice często wydają majątek na kpie dokumentacji medycznej swoich dzieci, dlatego myślę, że te kilka wskazówek przyda się każdemu z nas.  

Zgodnie z obowiązującymi przepisami RODO (zapewne każdy z Was o tym gdzieś, mniej lub bardziej słyszał ;) Pacjenci mają gwarancję dostępu do ich własnych danych osobowych, a tym samym dokumentacji medycznej tam gdzie mówimy o danych osobowych – bezpłatnie i bez zbędnej zwłoki tj. w ciągu miesiąca. 

RODO zostało przyjęte w formie rozporządzenia unijnego, co oznacza, że przepisy obejmują wszystkie podmioty działające na terenie UE, które gromadzą i przetwarzają dane osób fizycznych czyli również  pacjentów.

W przychodniach czy to państwowych czy też tych działających prywatnie często spotykam się z odpłatnością za wydanie kopii dokumentacji medycznej, co nie do końca jest zgodne z obowiązującymi przepisami prawa. Od 25 maja 2018r. czyli magicznej daty wejścia w życie przepisów RODO każdy z nas jako pacjent ma prawo do uzyskania nieodpłatnej pierwszej kopii dokumentacji medycznej. [podstawa prawna: art. 15 ust. 3 RODO]. 

Jeśli placówka odmówi mamy prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych oraz skorzystania ze środków ochrony prawnej przed sądem (art. 12 ust. 4 RODO). W przypadku kiedy podmiot leczniczy między innymi dopuszcza się zwłoki w udostępnianiu dokumentacji medycznej, pacjentowi przysługuje możliwość zgłoszenia sprawy do Rzecznika Praw Pacjenta.

Źródło: 

Zdjęcie pochodzi ze strony internetowej -  portalemedyczne.pl 

Wniosek o wypłatę świadczenia za zabieg artroskopii, uszczerbek na zdrowiu i hospitalizację - WZÓR - prywatna polisa

                                                                                           Częstochowa, dn. 21 październik 2013r.

                                                                                       

                                                          

                                                                    Towarzystwo Ubezpieczeń

                                                                    (nazwa i adres)

                                                                   

Dotyczy:                   trwałego uszczerbku na zdrowiu

zabieg operacyjnego – artroskopii barku  

leczenia szpitalnego

Ubezpieczona:     imię i nazwisko Poszkodowanej/ego

Polisa nr ………………………………………………….        

                     

Wniosek o przeprowadzenie postępowania likwidacyjnego

W imieniu własnym wnoszę o wypłatę świadczenia z tytułu:

- 3 dni pobytu w klinice ……………………….. w dniach od 28.08.2013r. – 30.08.2013r. na oddziale chirurgiczno-ortopedycznym.

- trwałego uszczerbku na zdrowiu

- zabiegu artroskopii stawu barku lewego w dniu ……………………………

Proszę o dokonanie wpłaty na nr rachunku bankowego nr ……………………………………………………..

Jednocześnie informuję, że w przypadku przekroczenia przez TU ustawowych terminów likwidacji szkody w szczególności braku wypłaty kwoty bezspornej odszkodowania w terminie 30 dni lub przekroczenia 90 dniowego terminu likwidacji szkody sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania sądowego co skutkować będzie dla Towarzystwa Ubezpieczeniowego koniecznością pokrycia dodatkowych kosztów procesowych.

Uzasadnienie

            W dniu ……. zgłosiłam się do Kliniki …  w …  w celu postawienia trafnej diagnozy i możliwości leczenia.

Zgodnie z załączoną dokumentacja medyczną i na podstawie wykonanego badania RTG w Klinice stwierdzono u mnie:

Wymieniamy co stwierdzono wg dokumentacji medycznej (przepisujemy wszystko z kart szpitalnych)

Dowód:

1.      Wpisujemy wszystkie karty szpitalne, medyczne, od lekarzy zaświadczenia w punktach

Od dnia … korzystam z zabiegów rehabilitacyjnych, które były zalecone przez lekarza prowadzącego w Klinice w …, w celu zmniejszenia napięcia mięśniowego w obrębie kręgosłupa szyjnego i obręczy barkowych, zniesienia przykurczy zgięciowego w stawie łokciowym lewym, a w konsekwencji zmniejszenia dolegliwości bólowych i przywrócenia ruchomości w stawie barkowym lewym w fizjologicznym zakresie.

Dowód:

1. kopia zaświadczenia …

Jednakże pomimo żmudnej rehabiitacji i leczenia nie udało się przywrócić ruchomości w stawie barkowym w fizjologicznym zakresie i zmuszona byłam do leczenia operacyjnego.

W dniu ….  w Klinice Chirurgii … w ….. zostało przeprowadzone badanie rezonansu magnetycznego układu mięśniowo – szkieletowego

Po przeprowadzonym badaniu rezonansu magnetycznego stwierdzono:

(wpisujemy wyniki badania)

Dowód:

1. wynik badania rezonansu magnetycznego z dnia ….

W dniu …  wobec braku poprawy po przeprowadzonych rehabilitacjach i wyniku po przeprowadzonym badaniu rezonansu magnetycznego udałam się do kliniki Chirurgii … w … na wizytę przedoperacyjną

Dowód:

1. kopia dokumentu potwierdzającego wizytę przedoperacyjną, Klinika….

            Zostałam przyjęta na zabieg operacyjny w dniu …  W Klinice przebywałam 3 doby. Zabieg artroskopii stawu barku lewego został wykonany w dniu ….. .

Po przebytym zabiegu przebywałam od dnia wypisu tj. 30.08.2013r. na zwolnieniu lekarskim L4.

Dowód:

1. kopia Karty informacyjnej z dnia …. , Klinika (tam gdzie był wykonywany zabieg)

            Obecnie w związku z opisana chorobą jestem zmuszona do rehabilitacji, którą prowadzę w …..

Wobec powyższego wnoszę jak w petitum pisma.                                             

                                                                                                    Z poważaniem

     

                                           

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA Z PRYWATNEJ POLISY NNW - WZÓR

                                                                                                       Częstochowa, dn. 27 września 2013r

Towarzystwo Ubezpieczeń …….(nazwa)

Adres

Dotyczy: nieszczęśliwego wypadku w dniu …………………………

Poszkodowana:      imię i nazwisko poszkodowanego wraz z adresem korespondencyjnym  

                                  

Polisa: (numer polisy)

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA

W imieniu własnym wnoszę o:

1) przeprowadzenie postępowania likwidacyjnego z polis nr ………………………………………

2) wypłatę odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu/koszty leczenia/rehabilitację/hospitalizację w związku z nieszczęśliwym wypadkiem jaki miał miejsce w Częstochowie w Alei NMP (na wysokości restauracji Cafe del Corso), gdzie w wyniku utknięcia obcasa obuwia pomiędzy kostką granitową doznałam uszczerbku na zdrowiu w postaci skręcenia stopy prawej.

UZASADNIENIE

W dniu 20 lipca 2013r. będąc na spacerze w III Aleji w Częstochowie na wysokości restauracji Cafe del Corso…………………………………………………………. doznałam uszczerbku na zdrowiu w postaci skręcenia stopy prawej. W wyniku wypadku zostałam przewieziona przez męża do domu z nadzieją że ból minie. Jednak ból nie ustępował i w poniedziałek udałam się do Centrum Medycznego św. Łukasza w Częstochowie w celu wizyty.  Na wizycie stwierdzono stan po skręceniu stopy prawej.

Dowód:

1. kopia historii choroby Centrum Medyczne św. Łukasza

W dniu…………………… ponownie udałam się na wizytę do CM św. Łukasza ponieważ ból nie mijał. Wówczas wykonano u mnie badanie USG, które wykazało dodatkowo:

- stan zapalny z obrzękiem III i IV

- obrzęk śródstopia

- niewielki obrzęk w prawej stopie

Zalecono stosowanie bandaży uciskowych oraz wizytę kontrolną za 4 tygodnie.

Dowód:

- kopia historii choroby CM. Św. Łukasza w Częstochowie

Proszę o dokonanie wpłaty na nr rachunku bankowego nr ………………………………………

Wobec powyższego wnoszę jak w petitum.

Załączniki:

1. kopia historii choroby CM św. Łukasza

2. pełnomocnictwo

3. kopia dowodu osobistego Poszkodowanej  

                                                                                                                                     Z poważaniem

ODSZKODOWANIE Z NNW I INNYCH DOBROWOLNYCH UBEZPIECZEŃ OSOBOWYCH - wskazówki

Przy polisach NNW oraz wszelakich innych dobrowolnych ubezpieczeniach osobowych należy pamiętać, że ubezpieczyciel odpowiada tylko i wyłącznie do przypadków i w zakresie wskazanym w polisie , którą wykupiliśmy. 

Zatem na początku należy:
1. zapoznać się z polisą oraz z OWU, czyli ogólnymi warunkami umowy. Przeczytać uważnie definicję "nieszczęśliwego wypadku" oraz wszelkie inne związane z naszym przypadkiem. 

2. ustalić jaki mamy wariant polisy i co ona obejmuje, za co zapłaciliśmy i czego możemy się domagać np. uszczerbek w wyniku nieszczęśliwego wypadku, śmierć w wypadku komunikacyjnym, hospitalizacja, zwrot kosztów zabiegów i leczenia itp. 

3.zapoznać się z sumą ubezpieczenia - jest to niezwykle istotne, gdyż za uszczerbek na zdrowiu ubezpieczyciel wypłaca kwotę wyliczoną w oparciu o % uszczerbek na zdrowiu 
Przykładowo: suma ubezpieczenia = 20.000 zł, a za 1% uszczerbku otrzymasz 200 zł.

4. Aby określić plus minus uszczerbek na zdrowiu możecie posłużyć się tym wirtualnym asystentem. Jednakże każdy praktycznie ubezpieczyciel ma swoją tabele określającą procentowy uszczerbek na zdrowiu. http://www.pidipo.pl/cialo-czlowieka/
 

Pamiętacie, ze jeśli do wypadku przyczyniła się osoba trzecia możecie skorzystać z OC tej osoby.  

WAŻNE!
Zawsze - jeśli uważacie, że decyzja jest krzywdząca możecie odwołać się od decyzji ubezpieczyciela. Pamiętajcie, że nie ma żadnego 7, 14, ani 30 dniowego terminu na odwołanie. 
Często moi klienci mówili, że jest już po sprawie bo termin na odwołanie minął. Sprawa przedawnia się po 3 latach i wtedy możemy mówić o tym, że minął nam termin. 

*zdjęcie pochodzi ze strony efo-odszkodowania.pl