WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA Z PRYWATNEJ POLISY NNW - WZÓR

                                                                                                       Częstochowa, dn. 27 września 2013r

Towarzystwo Ubezpieczeń …….(nazwa)

Adres

Dotyczy: nieszczęśliwego wypadku w dniu …………………………

Poszkodowana:      imię i nazwisko poszkodowanego wraz z adresem korespondencyjnym  

                                  

Polisa: (numer polisy)

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA

W imieniu własnym wnoszę o:

1) przeprowadzenie postępowania likwidacyjnego z polis nr ………………………………………

2) wypłatę odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu/koszty leczenia/rehabilitację/hospitalizację w związku z nieszczęśliwym wypadkiem jaki miał miejsce w Częstochowie w Alei NMP (na wysokości restauracji Cafe del Corso), gdzie w wyniku utknięcia obcasa obuwia pomiędzy kostką granitową doznałam uszczerbku na zdrowiu w postaci skręcenia stopy prawej.

UZASADNIENIE

W dniu 20 lipca 2013r. będąc na spacerze w III Aleji w Częstochowie na wysokości restauracji Cafe del Corso…………………………………………………………. doznałam uszczerbku na zdrowiu w postaci skręcenia stopy prawej. W wyniku wypadku zostałam przewieziona przez męża do domu z nadzieją że ból minie. Jednak ból nie ustępował i w poniedziałek udałam się do Centrum Medycznego św. Łukasza w Częstochowie w celu wizyty.  Na wizycie stwierdzono stan po skręceniu stopy prawej.

Dowód:

1. kopia historii choroby Centrum Medyczne św. Łukasza

W dniu…………………… ponownie udałam się na wizytę do CM św. Łukasza ponieważ ból nie mijał. Wówczas wykonano u mnie badanie USG, które wykazało dodatkowo:

- stan zapalny z obrzękiem III i IV

- obrzęk śródstopia

- niewielki obrzęk w prawej stopie

Zalecono stosowanie bandaży uciskowych oraz wizytę kontrolną za 4 tygodnie.

Dowód:

- kopia historii choroby CM. Św. Łukasza w Częstochowie

Proszę o dokonanie wpłaty na nr rachunku bankowego nr ………………………………………

Wobec powyższego wnoszę jak w petitum.

Załączniki:

1. kopia historii choroby CM św. Łukasza

2. pełnomocnictwo

3. kopia dowodu osobistego Poszkodowanej  

                                                                                                                                     Z poważaniem