Wniosek o wypłatę świadczenia za zabieg artroskopii, uszczerbek na zdrowiu i hospitalizację - WZÓR - prywatna polisa

                                                                                           Częstochowa, dn. 21 październik 2013r.

                                                                                       

                                                          

                                                                    Towarzystwo Ubezpieczeń

                                                                    (nazwa i adres)

                                                                   

Dotyczy:                   trwałego uszczerbku na zdrowiu

zabieg operacyjnego – artroskopii barku  

leczenia szpitalnego

Ubezpieczona:     imię i nazwisko Poszkodowanej/ego

Polisa nr ………………………………………………….        

                     

Wniosek o przeprowadzenie postępowania likwidacyjnego

W imieniu własnym wnoszę o wypłatę świadczenia z tytułu:

- 3 dni pobytu w klinice ……………………….. w dniach od 28.08.2013r. – 30.08.2013r. na oddziale chirurgiczno-ortopedycznym.

- trwałego uszczerbku na zdrowiu

- zabiegu artroskopii stawu barku lewego w dniu ……………………………

Proszę o dokonanie wpłaty na nr rachunku bankowego nr ……………………………………………………..

Jednocześnie informuję, że w przypadku przekroczenia przez TU ustawowych terminów likwidacji szkody w szczególności braku wypłaty kwoty bezspornej odszkodowania w terminie 30 dni lub przekroczenia 90 dniowego terminu likwidacji szkody sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania sądowego co skutkować będzie dla Towarzystwa Ubezpieczeniowego koniecznością pokrycia dodatkowych kosztów procesowych.

Uzasadnienie

            W dniu ……. zgłosiłam się do Kliniki …  w …  w celu postawienia trafnej diagnozy i możliwości leczenia.

Zgodnie z załączoną dokumentacja medyczną i na podstawie wykonanego badania RTG w Klinice stwierdzono u mnie:

Wymieniamy co stwierdzono wg dokumentacji medycznej (przepisujemy wszystko z kart szpitalnych)

Dowód:

1.      Wpisujemy wszystkie karty szpitalne, medyczne, od lekarzy zaświadczenia w punktach

Od dnia … korzystam z zabiegów rehabilitacyjnych, które były zalecone przez lekarza prowadzącego w Klinice w …, w celu zmniejszenia napięcia mięśniowego w obrębie kręgosłupa szyjnego i obręczy barkowych, zniesienia przykurczy zgięciowego w stawie łokciowym lewym, a w konsekwencji zmniejszenia dolegliwości bólowych i przywrócenia ruchomości w stawie barkowym lewym w fizjologicznym zakresie.

Dowód:

1. kopia zaświadczenia …

Jednakże pomimo żmudnej rehabiitacji i leczenia nie udało się przywrócić ruchomości w stawie barkowym w fizjologicznym zakresie i zmuszona byłam do leczenia operacyjnego.

W dniu ….  w Klinice Chirurgii … w ….. zostało przeprowadzone badanie rezonansu magnetycznego układu mięśniowo – szkieletowego

Po przeprowadzonym badaniu rezonansu magnetycznego stwierdzono:

(wpisujemy wyniki badania)

Dowód:

1. wynik badania rezonansu magnetycznego z dnia ….

W dniu …  wobec braku poprawy po przeprowadzonych rehabilitacjach i wyniku po przeprowadzonym badaniu rezonansu magnetycznego udałam się do kliniki Chirurgii … w … na wizytę przedoperacyjną

Dowód:

1. kopia dokumentu potwierdzającego wizytę przedoperacyjną, Klinika….

            Zostałam przyjęta na zabieg operacyjny w dniu …  W Klinice przebywałam 3 doby. Zabieg artroskopii stawu barku lewego został wykonany w dniu ….. .

Po przebytym zabiegu przebywałam od dnia wypisu tj. 30.08.2013r. na zwolnieniu lekarskim L4.

Dowód:

1. kopia Karty informacyjnej z dnia …. , Klinika (tam gdzie był wykonywany zabieg)

            Obecnie w związku z opisana chorobą jestem zmuszona do rehabilitacji, którą prowadzę w …..

Wobec powyższego wnoszę jak w petitum pisma.                                             

                                                                                                    Z poważaniem