Bezpłatne udostępnienie dokumentacji medycznej - wzór wniosku

                                                                                                     ……..………………………..

                                                                                                          (miejscowość, data)

……………………….

(imię i nazwisko pacjenta)

……………………….

(adres zamieszkania)

………………………

( nr. telefonu opcjonalnie)

………………………

(PESEL)

                                                                                             

                                                                       ……………………………………………….

Nazwa przychodni

WNIOSEK PACJENTA

DO ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH

O DOSTĘP DO DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie art. 15 ust. 3 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) niniejszym wnoszę o dostarczenie przetwarzanych przez Państwa kopii moich danych osobowych w postaci dokumentacji medycznej mojego leczenia w Państwa placówce :

……………………………………………………………………………………….

(tu warto wpisać daty leczenia i typ poradni np. ortopedyczna, internistyczna itp.)

Udostępnioną dokumentację medyczną proszę przesłać na mój  adres………….

                                                                                                                      …………………

Podpis