Bezpłatne udostępnienie dokumentacji medycznej - wzór wniosku
……..………………………..
(miejscowość, data)
……………………….
(imię i nazwisko pacjenta)
……………………….
(adres zamieszkania)
………………………
( nr. telefonu opcjonalnie)
………………………
(PESEL)
……………………………………………….
Nazwa przychodni
WNIOSEK
PACJENTA
DO
ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH
O
DOSTĘP DO DANYCH OSOBOWYCH
Na podstawie art. 15 ust. 3 Rozporządzenia
Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w
sprawie ochrony osób
fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego
przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) niniejszym
wnoszę o dostarczenie przetwarzanych przez Państwa kopii moich danych osobowych
w postaci dokumentacji medycznej mojego leczenia w Państwa placówce :
……………………………………………………………………………………….
(tu warto
wpisać daty leczenia i typ poradni np. ortopedyczna, internistyczna itp.)
Udostępnioną
dokumentację medyczną proszę przesłać na mój adres………….
…………………
Podpis